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Rezept

Lieber Kunde,

für die Versorgung mit verschreibungspflichtigen Medikamenten benötigen wir immer das Originalrezept.
Mit dem folgenden Rezeptformular haben Sie die Möglichkeit, uns vorab über die verschriebenen Medikamente zu informieren.
Bitte tragen Sie hierzu in dem Formular die Medikamente ein, die Sie auf Ihrem Originalrezept verordnet bekommen haben.
Bitte achten Sie darauf, die Bezeichnung der Artikel ganz genau zu übernehmen.
Markieren Sie bitte auch unbedingt die Medikamente mit Aut-idem-Verordnung (auf dem Rezept befindet sich ein Kreuz vor dem Medikament), indem Sie vor dem jeweiligen Artikel das Aut-idem-Kästchen anklicken.

Vielen Dank!

: Kassenrezept (gesetzlich versichert)
: Privatrezept (privat versichert)

Krankenkassennummer: Die Kostenträgerkennung finden Sie auf Ihrem Rezept.
Name*
Adresse*
E-Mail*
Telefon
Versicherten-Nr.
Verordnender Arzt (Name, Ort, Telefon)
Medikamente: X
: Ich bin zuzahlungsbefreit

Bei Medikamenten mit Aut-idem Verordnung setzen Sie bitte einen Haken, indem Sie vor dem jeweiligen Artikel das Aut-idem Kästchen anklicken.

Zusätzliche Bemerkung


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: Ich habe die AGB und die Datenschutzbestimmungen gelesen und erkläre mich mit diesen einverstanden.

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